Pourquoi la survie n'est pas un bon indicateur d'efficacité du dépistage ?

Il pourrait être tentant d'évaluer l'efficacité du dépistage en regardant s'il améliore la survie des femmes dépistées. Ce serait une très mauvaise idée car, même s'il n'avait aucun effet sur la mortalité, le dépistage créerait quand même l'illusion d'une amélioration de la survie.
Cette illusion, qu'on appelle un biais, a 2 origines :
     - l'avance au diagnostic
     - les surdiagnostics.

Le biais lié à l'avance au diagnostic

Il peut sembler évident qu'augmenter la survie d'un individu, augmente son espérance de vie. C'est oublier qu'il y a 2 façons d'augmenter la survie :
     - soit, retarder le décès
     - soit, avancer le point de départ de la mesure de la survie.
Bien évidemment, ce n'est qu'en retardant le décès qu'on augmente l'espérance de vie.

Le dépistage, en repérant des cancers qui ne donnent encore aucun symptôme, avance la date du diagnostic. Et en avançant la date du diagnostic, le dépistage allonge la survie mesurée. Mais c'est un allongement "artificiel", qui ne s'accompagne d'aucun bénéfice pour la patiente.
Le graphique ci-dessous illustre comment le dépistage "améliore" la survie sans pour autant allonger l'espérance de vie.

Bien sûr, en permettant un traitement plus précoce sur une tumeur moins avancée, le dépistage peut parfois aussi retarder le décès. Mais, même si c'est le cas, il y aura toujours une part de la survie mesurée qui sera due au biais d'avance au diagnostic.

Utiliser la survie pour mesurer l'efficacité du dépistage, conduit inévitablement à surestimer l'efficacité du dépistage, puisqu'au gain réel par décalage du décès va s'ajouter une illusion de gain par avance au diagnostic.

Le biais lié aux surdiagnostics

Tout dépistage génère des surdiagnostics.
Un surdiagnostic correspond à la situation où le dépistage découvre la présence d'un cancer qui, sans dépistage, serait resté inconnu, asymptomatique et sans aucune conséquence tout au long de la vie de la patiente.
Les surdiagnostics sont impossibles à distinguer des autres cancers. On sait cependant qu'ils existent car, en comparant l'incidence des cancers chez des femmes non dépistées et chez des femmes dépistées, on constate qu'il y a un excédent de cancers chez les femmes dépistées.

Faute de pouvoir les reconnaître, les surdiagnostics sont comptabilisés avec les autres cancers. Comme, par définition, ils ne provoquent aucun décès, ils interviennent au dénominateur et pas au numérateur du calcul du pourcentage de femmes encore en vie à un moment donné. Ce faisant, ils créent une illusion d'amélioration de la survie par le dépistage. C'est ce qu'illustre le graphique ci-dessous, qui montre comment 20% de surdiagnostics font passer la survie de 90 à 92% alors que le pronostic des cancers évolutifs n'a pas changé.

Bien sûr, en permettant des traitements plus précoces sur des tumeurs moins avancées, le dépistage peut parfois aussi réduire le nombre de décès. Dans ce cas, la survie mesurée sera le résultat de la réduction du nombre de décès mais aussi du rôle des surdiagnostics. C'est ce qu'illustre le graphique ci-dessous qui montre comment s'articulent l'effet de 20% de surdiagnostics et l'effet d'une amélioration vraie de la survie de 2,8% (28 survivantes en plus)

Utiliser la survie pour mesurer l'efficacité du dépistage, conduit à surestimer l'efficacité du dépistage, puisqu'au gain réel par l'amélioration du pronostic va s'ajouter une illusion de gain due aux surdiagnostics.

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Dernière mise à jour le 25/10/2021